叶政办〔2017〕32号

叶县人民政府办公室

关于印发叶县健康扶贫六道保障线

一站式即时结算实施方案的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县人民政府各部门，有关单位：

《叶县健康扶贫六道保障线一站式即时结算实施方案》已经县政府第7次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2017年7月13日

叶县健康扶贫六道保障线

一站式即时结算实施方案

为提高我县贫困人口医疗保障水平，切实减轻贫困人口等困难群众医疗负担，根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》（豫政办〔2016〕194号）、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民大病保险实施办法(试行)的通知》（豫政办〔2016〕217号）、《平顶山市财政局平顶山市农业局平顶山市扶贫开发办公室关于印发平顶山市贫困人口医疗补充救助保险实施方案（试行）的通知》(平财办〔2017〕40号)等文件精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、工作目标

在现有城乡居民基本医疗保险和大病保险普惠制度基础上，依托现有的医疗保险信息系统，将河南省困难群众大病补充医疗保险、平顶山市贫困人口医疗补充救助保险、叶县2016年贫困人口扶贫小额保险和民政医疗救助进行整合和串联，达到政策互补、工作互动、信息共享、数据交互，实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、河南省困难群众大病补充医疗保险、平顶山市贫困人口医疗补充救助保险、叶县2016年贫困人口扶贫小额保险、民政医疗救助六道政策防线的“无缝”对接，建立“一站式”即时结算制度，为参保对象提供更加方便快捷的就医结算服务。

二、实施对象

叶县健康扶贫“六道保障线”一站式即时结算实施对象为具有叶县户籍、参加城乡居民基本医疗保险,且符合下列条件之一的居民:1.建档立卡贫困人口; 2.特困人员救助供养对象; 3.城乡最低生活保障对象;4.困境儿童。

三、实施内容

（一）补偿结算顺序

健康扶贫“六道保障线”一站式结算执行以下顺序：大病补充保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险一致。困难群众发生的住院医疗费用（含规定的门诊慢性病、重特大疾病限价（额）结算的医疗费用），经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规自付医疗费用在大病保险起付线以内（含）的部分，直接进入大病补充保险分段按比例报销；超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销，然后再按照平顶山市贫困人口医疗补充救助保险、叶县2016年贫困人口扶贫小额保险、民政医疗救助的顺序进行补偿报销。县域外就诊病人报销补偿结算顺序，由县行政服务中心城乡居民医疗保险服务窗口参照以上补偿结算顺序执行。

（二）补偿方法

县社会医疗保险中心医疗保险信息系统进行扩容升级改造后增加平顶山市贫困人口医疗补充救助保险、叶县2016年贫困人口扶贫小额保险、民政医疗救助等政策相关的信息化管理和结算功能，定点医疗机构按照医保系统接口规范完成接口改造。建档立卡贫困人员、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童等困难群众持医保卡、贫困人口医疗服务证和相关证件到定点医疗机构就诊后，基本医疗保险、大病保险、河南省困难群众大病补充医疗保险、平顶山市贫困人口医疗补充救助保险、叶县2016年贫困人口扶贫小额保险和民政医疗救助需要补偿的费用通过医疗保险信息系统进行“一站式”即时结算，补偿款由定点医疗机构先行垫付给患者，患者出院时只需缴纳个人自付费用。

（三）结算制度

1.实行“先诊疗、后付费”制度。定点医疗机构通过医疗保险信息系统核算出基本医疗保险、河南省困难群众大病补充医疗保险、平顶山市贫困人口医疗补充救助保险、叶县2016年贫困人口扶贫小额保险和民政医疗救助的补偿金额，建档立卡贫困人员、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童等困难群众住院时只需要缴纳个人负担部分的金额。

2.实行“先行垫付”制度。建档立卡贫困人员、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童等困难群众通过“一站式”即时结算产生的应由基本医疗保险、大病保险、河南省困难群众大病补充医疗保险、平顶山市贫困人口医疗补充救助保险、叶县2016年贫困人口扶贫小额保险和民政医疗救助等支付的补偿费用，由定点医疗机构先行为患者垫付。县医保中心、县民政局、承办商业保险的保险公司与定点医疗机构联合签订定点协议，各部门对住院患者的补偿费用审核无误后定期按时将定点医疗机构垫付的补偿款拨付给定点医疗机构。

四、保障措施

（一）加强组织领导。成立由县政府分管领导任组长，县人社局、医保中心、财政局、扶贫办、民政局、卫计委和承办商业保险的保险公司等部门主要负责人为成员的健康扶贫“六道保障线”一站式即时结算工作领导小组，负责健康扶贫“六道保障线”一站式即时结算的统筹协调工作。领导小组办公室设在县医保中心，县医保中心主任兼任办公室主任。

（二）保障工作经费。将健康扶贫“六道保障线”一站式即时结算信息平台的建设和改造升级费用以及相关的配套工作经费列入财政预算，免费向贫困人口发放贫困人口医疗服务证，为健康扶贫“六道保障线”一站式即时结算工作的顺利开展提供经费保障。

（三）明确责任分工。县人社局负责业务经办的管理和监督指导；县医保中心具体承办健康扶贫“六道保障线”相关业务工作，做好贫困人口等救助对象的基础数据采集、管理和各项医疗保障政策衔接等工作；县财政局负责落实结算平台的建设经费；县卫计委负责督促医疗机构按照医保系统接口规范完成接口改造，加强对定点医疗机构开展“一站式”即时结算服务工作的监督，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策；县扶贫办向县医保中心和商业保险公司、定点医疗机构提供享受政策对象的准确信息，并进行日常动态管理；县民政局负责向医保中心和商业保险公司、定点医疗机构提供享受政策对象的准确信息和医疗救助政策，并进行日常动态管理，落实好符合条件参保对象的医疗救助政策；承办商业保险的保险公司要优化服务流程，提供补偿服务，及时足额补偿，参与医疗行为的审核、调查，保险费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况要主动接受县人社、医保、财政、审计等部门监督，公开透明运行，按要求及时报送各项报表，定期提供管理报告。

五、工作要求

健康扶贫“六道保障线”一站式即时结算制度的建设政策性强，涉及面广，社会影响大，直接关系到困难群众的基本医疗权利。各责任单位要切实增强责任意识、服务意识、协作意识，加强资源整合和综合监管，从制度层面、管理层面、操作层面和监督层面实现河南省城乡居民大病保险、河南省困难群众大病补充医疗保险、平顶山市贫困人口医疗补充救助保险、叶县2016年贫困人口扶贫小额保险、民政医疗救助与城乡基本医疗保险的有效衔接，做到资源共用、信息共享、结算同步、监管统一。各相关部门要加强协调配合，按照各自职能分工开展工作，形成工作合力，确保健康扶贫“六道保障线”一站式即时结算系统于2017年7月20日前投入使用。切实把关系困难群众生存发展、改善民生的实事做实、做好。

抄送：县委各部门，县人武部。

        县人大办公室，县政协办公室，县法院，县检察院。

叶县人民政府办公室                     2017年7月13日印发